现今,将近超过一半的老年人会出现睡眠问题。睡眠不足会导致生活质量降低等一系列问题。年龄的增长会导致正常睡眠循环中的变化,进而造成睡眠障碍。睡眠质量有所下降, 随之而来的还有早醒、睡眠潜伏期和夜间觉醒次数的增加,REM 睡眠期,以及 3 期、4 期睡眠的减少。在老年人中,药物、精神、认知、行为以及环境等多方面因素使睡眠问题的诊断和治疗复杂化。来自美国康涅狄克大学健康中心的 Zdanys 教授于 2015 年 12 月在 Psychiatric Clinics of North America 上发表文章针对这些因素和治疗方法进行了讨论,并且对老年睡眠障碍提出了新的研究。老年睡眠疾病1. 失眠一周至少 3 个晚上,不少于 3 个月,在老年人中多发,可由躯体或精神疾病的共病或行为因素造成。考虑到老年人服用的镇静催眠药的副作用,首选非药物治疗。2. 阻塞性睡眠呼吸暂停平均每小时 5 次以上,现在更多的是由心血管疾病引起,例如肥胖型高血压。因此,需要行病因治疗。除此之外,冠状动脉疾病相关的、代谢性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暂停会导致神经精神症状。治疗上可用正压通气及改变生活方式,如控制血压、减肥、禁酒、禁安眠药等。3. 不宁腿综合征患此病的高危因素有高龄、缺铁、社会地位低、躯体精神疾病共病、帕金森病及尿毒症。药物治疗首选多巴胺激动剂,抗惊厥药、苯二氮卓类、阿片类等易引起严重的副反应。非药物治疗可进行锻炼、睡眠卫生、咖啡量的限制等。行为对睡眠的影响1. 酒精酒精会加速入睡,但增加下半夜觉醒次数,导致低氧血症,甚至导致轻度认知障碍。2. 锻炼白天有规律的运动可以增强睡眠,减少睡眠问题,并且提高睡眠质量。3. 午睡对睡眠质量影响较小。少于 30 分钟的午睡可以提高工作质量,而频繁、长时间午睡会提高发病率和死亡率,尤其是心血管事件的发生。4. 咖啡咖啡会引起老年人血液粘稠,大剂量的咖啡会引起入睡困难、睡眠时间少、睡眠质量差,还会引起睡眠呼吸紊乱。尤其对患有痴呆的老年人。5. 尼古丁白天睡眠时间增加,扰乱睡眠模式,还可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停。尽管使用尼古丁贴片治疗对老年人说是一个有效的和耐受的方法,但他们对尼古丁替代性治疗的副作用较为敏感。睡眠情绪和焦虑1. 抑郁与焦虑老年人的情绪问题,多为抑郁症,其和睡眠问题是有双向关系的。抑郁情绪使睡眠持续时间减少,由于在正常睡眠变化中有相似的情况,应做相关评估进行诊断。有一半以上的老年人群有焦虑症状,睡眠问题常常和焦虑伴随。老年人中睡眠困扰因素常导致广泛性焦虑和惊恐发作。对惊恐发作的治疗可以应用正压通气,除了幽闭恐惧症的患者。2. 创伤后应激障碍创伤后应激障碍相关的或远程的创伤可能是慢性或延迟发作,梦魇是老年人 PTSD 患者的普遍症状,有研究表明,哌唑嗪可能对老年人 PTSD 相关梦魇治疗有效。睡眠和神经认知障碍老年人较差的睡眠可能导致认知障碍,甚至不同类型的痴呆。其中有两个主要类型:阿尔茨海默病和路易体痴呆。1. 阿尔茨海默病在疾病后期出现认知功能障碍之前,睡眠的昼夜节律会被打破。早期变化有 3 期及 4 期非快速眼动睡眠期的缩短、快速眼动睡眠期的消失、入睡困难、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻击性行为等行为障碍也与低质量的睡眠有关。日落现象在中度阿尔茨海默病中较为典型。2. 路易体痴呆此病的患者睡眠障碍十分明显,尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛缓、梦游行为。REM 睡眠行为障碍的发生可能并发认知或帕金森症状。此病中还可见失眠、白天过度睡眠。睡眠和疾病1. 谵妄昏暗的光线、日光不足、噪音、药物、机械通气、自动血压袖带充气等会影响睡眠节律的规律性,而这种规律性的打破是谵妄的一个明显的临床特征。一定的干预,如在重症病房加窗、明亮的房间,可以降低谵妄的发生。2. 帕金森病这类病人主要有失眠、白天嗜睡、 不宁腿综合症、REM 睡眠行为障碍,这在老年病人较常见。帕金森病人的睡眠质量和白天的疲劳有关,还会引发抑郁症状的高发率及社会功能的下降。3. 夜尿夜尿和睡眠质量呈反相关,还会引发白天疲劳、抑郁、生活质量下降。老年人治疗上是有限制性的,去氨加压素增加低钠血症的风险,抗毒蕈碱剂,例如奥昔布宁和托特罗定,具有抗胆碱能副作用。4. 慢性阻塞性肺疾病COPD 的患者常易发睡眠中高碳酸血症和低氧血症,甚至 OSA。患者入睡障碍、维持睡眠时间短,白天嗜睡明显,因此增加镇静药物的使用。褪黑素受体激动剂、认知行为治疗、无创机械通气可能对疾病有益。5. 慢性疼痛慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用,相互加重病情。由于常用处方止痛药物的副作用,中老年人慢性疼痛的治疗具有挑战性。药物因素乙酰胆碱酯酶抑制剂用于增强 AD 患者认知,常见的不良反应是梦魇,这可能与 REM 潜伏期缩短、REM 睡眠增加有关。导致失眠的药物有β- 肾上腺素能受体拮抗剂,其与抑制褪黑素有关,还有伪麻黄碱、皮质类固醇(还会引发谵妄)、部分抗抑郁药以及利尿剂。治疗1. 非药物治疗由于药物治疗的副作用较大,对于睡眠障碍的治疗首选非药物治疗。(1)认知疗法认知疗法基于的前提是患者对睡眠失调的态度及其对日常生活的影响。治疗的目的是确定、挑战并且改变这些功能失调的信念。通过实施下面的策略,有助于增强此方法的效果。(2)睡眠卫生睡眠卫生是指环境与行为因素,以及人们对睡眠合理的期待阈值。通常老人要避免睡前 6 小时尼古丁及咖啡因的摄入。睡前禁酒、避免饱食,使光线、噪音、温度最小化。(3)控制刺激包括床仅用于睡眠和性生活、足够疲惫时睡觉、无法在 20 分钟内入睡则起床、每天同一时间起床。(4)睡眠限制对夜晚和白天的床上时间进行限制,并制定相应的睡眠计划。2. 药物治疗(1)褪黑素褪黑素在中老年人中加速入睡,减少觉醒运动,并被认为是治疗氯硝西泮后 REM 睡眠行为障碍的二线药物,还能改善老年痴呆症日落症候群行为。现推荐剂量是最低可能剂量以便近似正常的生理模式。(2)曲唑酮曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治疗失眠的常用剂。在老年人中的副作用包括镇静,头晕,体位性低血压,心律失常,阴茎异常勃起和精神障碍。在老年人中,心脏和抗胆碱能副作用的风险较低、耐受性好。(3)苯二氮卓类成年人使用苯二氮卓类治疗失眠非常常见,而老年人对苯二氮卓引起的停药反应、过度镇静、认知障碍和跌倒的风险更敏感。应短期使用低剂量和较短半衰期的药物。(4)非苯二氮卓类催眠药包括扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陈代谢较慢,躯体疾病以及多重用药,老年人对这些药物的运动和认知副作用更敏感。相关数据可表明这些药物改善老年人的睡眠潜伏期和质量,通常耐受性好。(5)镇静抗抑郁药在老年人中,这类药物的副作用,包括口干、体位性低血压、心律失常、体重增加和嗜睡。米氮平可让抑郁症患者的睡眠效率和总睡眠时间改善,然而,尚未证实米氮平治疗非抑郁患者的睡眠障碍的有效性。长期目标中老年人睡眠障碍的发病机制,可能与淀粉样蛋白β斑块的发展和昼夜节律的破坏之间的紧密联系有关,并有研究报告称褪黑素治疗能改善谵妄。写在最后中老年人睡眠障碍历来在诊断和治疗上都是一种挑战。由于药物、精神病、认知、行为和环境因素,老人睡眠结构有所改变,对这些因素评估往往可以指导治疗。睡眠障碍的管理会由于药物治疗的副作用变得复杂,因此常常首选非药物治疗。此外,许多治疗年轻人的药物未得到充分的研究证实,患者潜在的认知障碍,使治疗的选择难上加难。老年人的睡眠变化可能会对老年健康产生广泛的影响,我们需要在这些领域进行更多相关研究。
最近看到不少报道,流感肆虐,儿科门诊爆满,很多孕妇也不幸中招,面对前来咨询的孕妇,你是如何给予指导用药的?现在我们就常用的抗病毒药物及流感疫苗在妊娠期的使用进行了总结,希望对各位有用。孕妇流感,可不能忍一忍就算了流感病毒属于正黏病毒科,分为甲、乙、丙三型,在人类中流行的主要是甲型 H1N1、H3N2,乙型和丙型均只有一个抗原亚型。妊娠和分娩 2 周内的女性是发生流感并发症的高危人群。中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、流涕、咳嗽等症状外,易并发肺炎,可迅速产生呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征,可导致胎儿宫内窘迫、流产、早产,甚至胎死宫内。因此,国内外指南均推荐,对于包括妊娠女性在内的高危人群,应早期使用抗病毒药物治疗流感。抗病毒药物能不能用?哪些药物可以用?研究表明,妊娠女性发病 2 天内未接受抗病毒治疗的死亡率明显升高;反之,合理选择抗病毒药物治疗并没有增加不良妊娠结局,包括早产、畸形和低出生体重等。因此,妊娠或产后 2 周确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。1 神经氨酸酶抑制剂(NAI)我国上市的 NAI 有 3 种,分别为帕拉米韦、磷酸奥司他韦和扎那米韦。采用 NAI 抗流感病毒治疗,目前尚未发现对孕妇和胎儿有严重的不良反应。该类药物的常见不良反应为恶心、呕吐等胃肠道反应,也有头痛、增加肾病和精神性疾病风险的报道。(1)奥司他韦孕期和哺乳期可用。奥司他韦是口服 NAI,可使流感病程缩短 30%,病情明显减轻;若在发病 48 小时内使用,死亡率可降低 50%。对磷酸奥司他韦上市后的资料分析显示,使用磷酸奥司他韦抗病毒治疗的 2128 例妊娠女性的流产和早产发生率均低于同期孕妇(包括感染和未感染流感病毒的孕妇),胎儿的出生缺陷也与药物无关。WHO 推荐,对于疑似流感孕妇,应尽早口服奥司他韦治疗,最好是在 48 小时内,不必等待实验室检查结果。奥司他韦在乳汁中的分泌量少,不足以产生有害作用,哺乳期可以使用。用于治疗的使用剂量需根据体重而定。体重 40~78 kg 的患者,可使用标准剂量,75 mg,2 次 / 天;体重 ≥ 79 kg 的患者,可使用较高剂量 150 mg,2 次 / 天。在治疗 5 天后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者,应考虑长疗程治疗(≥ 10 天)。肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量,具体请参见说明书。用于预防的使用剂量为 75 mg,1 次 / 每日,至少 10 天。应在与流感患者密切接触后的 2 天内使用。研究表明,连续用药 6 周安全有效,服药期间一直具有预防作用。肾功能不全者同样应根据肌酐清除率调整剂量。需要指出的是,包括奥司他韦在内的抗病毒药物用于预防时仅作为使用流感疫苗的辅助措施,并不能代替疫苗。为了减少耐药毒株的出现,不推荐大范围或常规使用抗病毒药物进行预防,亦不鼓励在社区、学校等流感潜在爆发区预防性使用抗病毒药物。(2)扎那米韦奥司他韦不可用的情况下,孕期和哺乳期可用。本品可高选择性地抑制神经氨酸酶。目前尚无口服剂型,一般为吸入给药。常用方法为 10 mg,2 次 / 日,共 5 天。扎那米韦可使流感症状缩短 0.6 天,但不减少肺炎的发生率。在预防性用药的研究中,扎那米韦使受试者症状性流感的发生率从 3.26% 降至 1.27%。一项前瞻性研究观察了妊娠期间使用扎那米韦对胎儿和妊娠的影响,结果显示未造成不良妊娠结局。WHO 推荐,对于没有奥司他韦、奥司他韦耐药或因其他原因不能使用奥司他韦时,可使用本品替代。本品在乳汁中的分泌量少,不足以产生有害作用,哺乳期可以使用。(3)帕拉米韦孕妇和哺乳期可用,但研究资料有限,需权衡利弊。本品口服吸收迅速。静注帕拉米韦 300~600 mg,其疗效不劣于奥司他韦,严重不良反应的发生率和奥司他韦亦无明显差异。对于普通患者,WHO 推荐帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代用药。我国 CFDA 也已批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感,并指出其为流感重症患者、无法接受口服或吸入神经氨酸酶抑制剂患者以及对其他神经氨酸酶抑制剂产生耐药或疗效不佳者的选择。对于孕妇和哺乳期妇女,尽管目前未发现严重不良事件,但由于上市时间较短,研究资料有限,需权衡利弊。2. 非核苷类抗病毒药物该类药物主要为阿比朵尔,通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒复制,对 A、B 型流感病毒均有效。临床试验表明,服用阿比朵尔 200 mg,3 次 / 天,共 5~10 天,可流感病程缩短 1.7~2.65 天。国内厂商的说明书标注为「用于妊娠期和哺乳期妇女的疗效与安全性尚不确定」,「孕妇及哺乳期妇女慎用或遵医嘱」,也就是对于在妊娠期的使用留有空间,但 WHO 并未推荐使用。3. 其他抗病毒药物主要包括 M2 离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺)、以及利巴韦林。这两类药物在妊娠期使用均到可导致严重畸形且可经乳汁分泌,妊娠和哺乳期禁用。流感疫苗安全吗?提到预防,首先不可回避的就是疫苗在妊娠期的安全性。在过去的数十年,流感灭活疫苗(inactivated influenza vaccine,IIV)曾被数百万的孕妇所使用,而至今并未发现由疫苗导致的严重不良事件,这不仅是对于胎儿,也包括孕妇自身乃至新生儿。疫苗的使用时间涵盖了妊娠的前、中、后三个时期。鉴于以往的研究和使用经验,美国疫苗不良事件报告系统以及全球疫苗安全性咨询委员会均肯定了 IIV 在妊娠期的安全性。其次需要谈的是 IIV 的有效性。研究表明,流感疫苗的免疫原性可诱导母亲产生保护性抗体,并可到达胎儿体内,这也是所有疫苗均未被批准用于小于 6 个月的婴儿的关键因素(因为母亲注射疫苗后,胎儿乃至出生后体内已存在抗体)。妊娠期注射 IIV 以后,体内的抗体浓度可以到达与非妊娠期相似的水平。基于 IIV 的安全性和有效性,其已被批准用于妊娠前、妊娠期及妊娠后。当然,也有人对使用 IIV 还存在顾虑。其原因主要在于相关证据中,有部分为非随机对照研究,随机对照研究还相对有限。因此,完全改变这种顾虑还需要更多的高质量研究证据。基于流感的流行特点,WHO 推荐北半球 2017~2018 年预防季节性流感的疫苗主要:(1)三价流感疫苗【A(H1N1)+A(H3N2)+B 型】;(2)四价流感疫苗【A(H1N1)+A(H3N2)+B(Victoria) 或 B(Yamagata)】。不管是三价还是四价,IIV 又有全病毒疫苗、裂解病毒疫苗和亚单位疫苗 3 种类型,其不良反应和价格方面有所差异,可自行选择。
十月怀胎,一朝分娩。在长达 280 天左右的妊娠期间,不少孕妇都可能和感冒发生遭遇。面对这类特殊的患者,我们要不要治疗?如何治疗?有哪些安全的药物可用?这都是很多医务工作者需要经常面对的棘手问题。1. 妊娠期感冒要不要治疗?研究显示,母体的体核温度可以影响胎儿的细胞分裂,并导致神经管畸形、胎儿发育异常和先天性心脏病等。母亲体温较基础值升高 1.5℃ ~ 2.5℃ 即有致畸作用。也就是说在体温达到 38.5℃ ~ 39.5℃ 时,就存在相关风险。而无论是直接使用退烧药,还是通过抗病毒药物治疗间接减少流感患者症状的持续时间和严重程度,都可能降低这种风险。[1][2]也有研究显示,妊娠或产后 2 周内的女性患者是发生重症流感和流感并发症的高危人群,其 ICU 入住率和病死率都明显增加。中晚期妊娠女性患流感后,易并发肺炎并迅速出现呼吸困难、低氧血症、甚至 ARDS,进而导致流产、早产、胎儿窘迫及死胎。此外,有对照研究表明,妊娠期女性发生流感 2 天内未行抗病毒治疗者的 ICU 入住率和病死率,均较早期接受抗病毒治疗的对照组明显增加。[3][4]而接受奥司他韦或扎那米韦治疗,并没有导致此类患者出现不良妊娠结局(如先天性畸形、早产和低出生体重)的证据。此外,一项对奥司他韦上市后的资料分析显示,2128 例使用奥司他韦抗病毒治疗妊娠女性的流产和早产发生率均低于同期孕妇,胎儿的出生缺陷也与药物无关。因此,相关指南建议对妊娠或产后 2 周内女性的确诊或疑似流感,应尽早开始抗病毒治疗及相应治疗。[3][4]2. 妊娠期感冒该如何治疗?相关共识认为,对于妊娠期普通感冒或流感患者,可采取以下处理方案:[3][4][5](1)嘱患者注意休息,适当补充水分,保持室内空气流通,避免继发细菌感染。(2)由于目前还没有针对普通感冒的特效抗病毒药物,该类患者一般不使用抗病毒治疗。(3)如患者体温不超过 38℃,一般不需使用退热药。可通过温水擦浴、冷毛巾湿敷、使用冰枕、在腋窝、额部和腹股沟部放置冰袋等物理方法降温。(4)如患者体温超过 38.5℃ 且物理降温效果不明显,或发热导致患者有明显不适,应选用适当的退热药物进行治疗。(5)如上所述,对于确诊或疑似的妊娠期流感,应尽早开始抗病毒治疗。(6)对于病情较重的患者,应及时住院治疗。3. 妊娠期感冒该如何选用退热药和抗病毒药?目前认为:妊娠期患者退热时,以对乙酰氨基酚的副作用最小,可用于妊娠各期患者,宜作为首选。而对于该药之外的其他药物,则缺乏令人信服的指南或共识。在美国食品药品管理局(FDA)妊娠药物安全性分级系统中,对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等大多数解热镇痛药均属 B 级(后几种药物在连续应用 48 小时以上或在妊娠后 3 个月应用时,属 D 级),在理论上似乎都可以用于选择性地用于妊娠期患者。但目前的资料,对其应用却说法不一,甚至不同厂家生产的同一种药物,在说明书中的标注也各不相同。例如,同为布洛芬或双氯芬酸钠,厂家说明书标注孕妇禁用、慎用或未列入禁忌症者皆有。我国国家基本药物处方集将双氯芬酸钠、消炎痛、布洛芬均列为了妊娠期和哺乳期患者的禁忌症。[5]中国特殊人群普通感冒规范用药专家组,将布洛芬列为了妊娠期禁忌,双氯芬酸钠列为不推荐使用,对消炎痛则无明确说明。[4]阿司匹林和地塞米松均属于 FDA 妊娠期用药分类中的 C、D 级,国内通常认为其属于孕妇禁忌的药品。此外,退热药一般应采用按需给药法,仅在体温过高时用药,而避免长期重复用药。然而,Christof Schaefer 等编写的《妊娠和哺乳期药物治疗方法的选择及风险评估》一书,除了认为对乙酰氨基酚宜作为孕妇首选,可用于妊娠各期患者以外,对于其它退热药则给出了如下的建议:[6]当具有抗炎治疗指证时,布洛芬或双氯芬酸可作为非甾体类抗炎药(NSAID)的第一线选择。作为一种镇痛或抗炎药使用时,乙酰水杨酸(ASA,阿司匹林)不是妊娠期患者的首选药物。在妊娠的后 3 个月,不应常规使用抗炎镇痛剂量的 ASA 或 NSAID。因其可能导致胎儿动脉导管过早关闭、导管流量和羊水量减少等。在邻近分娩时,单次应用 500 毫克的阿司匹林,也可能增加母亲、胎儿和新生儿在母亲分娩时的出血倾向。但只要有适应症,低剂量的阿司匹林可以没有限制地在孕妇中安全使用。相关指南一致推荐将奥司他韦为妊娠期流感患者的首选抗病毒药,推荐剂量与其它成人的剂量相同,即 75 mg,每日 2 次,连用 5 天。扎那米韦吸入可作为次选。但这 2 种药品在 FDA 妊娠药物安全性分级系统中,都属 C 级。由于妊娠期女性处于特殊的生理时期,在用药时,不仅要考虑母体状况,还要兼顾胎儿的健康。所以,迄今为止,人们很难找到针对妊娠期女性用药的权威性指南或共识。鉴于这些情况,建议临床医生在处方时,除了参考现有的指南,更要详阅相关药物说明书,以避免不要的麻烦。4. 妊娠期感冒能否使用其他常用的感冒相关药物?相关指南[6]和药物说明书一般不推荐妊娠期患者使用止咳化痰药。并将阿司匹林、苯海拉明和扑尔敏、羧甲司坦、可待因,以及各类复方感冒制剂、复方止咳化痰药等均列为了禁忌症。此外,妊娠首 3 个月内禁用愈创木酚甘油醚、氨溴索和右美沙芬。 但那可丁、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和伪麻黄碱等,则缺乏明示。[7]5. 应如何看待 FDA 的妊娠期用药分级系统?为了方便医师和妊娠期患者用药,FDA 根据药物对胎儿危害性的动物试验和临床研究数据,于 1979 年建立了妊娠期用药分级制度,并将相关药物分为 A、B、C、D、X 等 5 个级别。其分类标准如下:A 类:在设对照组的药物研究中,在妊娠首 3 个月的妇女中未见到药物对胎儿产生危害的迹象(并且也没有在其后的 6 个月内具有危害性的证据)。该类药物对胎儿的影响甚微,妊娠期患者可安全使用。B 类:在动物繁殖研究中(未进行孕妇的对照研究),未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用,但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首 3 个月的妇女中得到证实(也没有在其后的 6 个月内具有危害性的证据)。该类药物在有明确指征时可慎用。C 类:动物研究证明药物对胎儿有危害性(致畸或胎儿死亡等),或尚无设对照的妊娠妇女研究,或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。其只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后,方可使用。D 类:已有明确证据显示,药物对人类胎儿有危害性,但尽管如此,孕妇用药后绝对有益(如该类药物可挽救孕妇的生命,或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病)。这类药物一般应避免应用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时,可在严密观察下慎用。X 类:对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明,药物对胎儿有危害,而且孕妇应用这类药物无益,因此禁用于妊娠期和可能怀孕的患者。该分级系统因为简便、实用而得到世界各国的认可,也为我国医生所熟知。然而,其也因为信息过于简单、分级比较笼统、缺乏足够的证据支持、以及更新缓慢等缺点,而不断受到质疑。[8]例如,一些新药可能因为观察时间不足,不良反应未充分表现,或仅仅因为缺乏对照研究而轻易地进入 B 类或 C 类;一些药物尽管已在妊娠期女性中应用数十年,且无明显不良反应,仍可能因为缺乏在人类和动物研究中的数据而归为 C 类;所以,B 类药未必比 C、D 类药更安全。总之,考虑到目前的综合状况,建议在为妊娠患者处方药物时,应以《中华人民共和国药典临床用药须知》和药物说明书等法定文书作为主要依据,尽量多地参考相关指南和权威资料,并仔细权衡用药后的风险与获益,必要时,还需获得患者及其家属的书面知情同意。附表:部分常用药物的 FDA 妊娠期用药分级表注:* 妊娠早期使用时为 D 类;妊娠高血压患者使用时为 D 类。
常言道,久病床前无孝子。对于在医院工作多年的我们,这些更是司空见惯的故事。有些人一开始照顾得很积极,但是到后面因为财力人力等缘故,渐渐放弃,有些人则直接将老人丢弃医院便扬长而去。工作久了,见多了,难免让人心寒。但同样的,也有一些人一直在感动着我们。不是姐妹的姐妹花金花和银花并不是亲姐妹,而是一对妯娌,因长得有几分相似,又巧的是两人名字中都带有一个花字,于是便有人喊她们金花银花,久而久之,这便成了她们的名字。关于她们的故事,医院里无人不知无人不晓。老太太因为脑梗塞反复住院,一直都是两人在照顾她。因为照顾得好,老人一直没有什么大碍,甚至连卧床病人常见的压疮也没有,只是偶尔因一些小毛小病到我们医院住上几天。这次,因为尿路感染,老人家又来住院。办好入院手续,金花银花不住地冲我们说:“真对不住啊,又来麻烦你们了。”一边不住地自责:“都是我们没照顾好,老人才会住院的。”夜班,我去巡房,昏暗的床头灯下,金花在小心翼翼地给老人掖被角。见我来,她难掩一脸兴奋:“庞护士,我刚才做了个梦,梦见妈的病好了。”忽的,她眼神黯淡下来,“哎,只是妈这样,不知何时才能成真。”我语塞,为了转移话题,问她:“你们那么孝顺,老太太好福气呵。”她捋了捋有些散乱的头发,微微一笑:“什么孝顺不孝顺的,这都是我们子女该做的。”第二日下夜班前,我特意去看了看她们,金花趴在老太太床头边睡着了,手还紧紧握着老太太的手。我悄悄退出房间。由于之前花了不少钱,这次住院更让他们雪上加霜。尽管如此,两人还是经常变着花样给老人做好吃的,鱼肉、虾肉、瘦肉不间断。一日,银花女儿来探望老太太,见银花一口一口给老太太喂食,忍不住嘀咕了一句:“咱家都好久没吃肉了。”银花瞪了女儿一眼,女儿噤声不语,然后她冲我笑笑:“让你们见笑了。”尽管科室再三减免老太太的费用,但她们还是决定出院。临走前,她们不断地向我们鞠躬,说:“谢谢你们,给你们添麻烦了。”大约半个月后的一个夜里,我正准备入睡,被一阵急促的敲门声吓得从床上跳下来。开门一看,是金花。她披着一件单衣,一脸的惊慌:“护士,您能不能随我到家里一趟,我妈腿上的管道有血出来。”望着她卑微而恳切的眼神,又看了一眼熟睡的孩子,我咬咬牙,道:“走吧。”一路上,她不住地向我道谢。我好奇地问她:“你是怎么找到我住址的?”她看了我一眼,嗫嚅道:“向人打听的。”我不晓得,在这个深夜里,她是打了多少电话,问了多少人,遭受了多少白眼,才找寻到我的。到了屋里,银花早在里头等我。我看了一眼老太太的股静脉管,是由于封管不到位引起的回血。我抽出回血后重新将老太太的管道封好。望着老太太沉稳的呼吸,两人相视一笑,舒了一口气。不孝中的大孝我记住他是因为他送父亲来住院的当天,一到护士站他就心急火燎地找我要塑料袋。“护士,快,我爸爸要吐了。”当我急忙找来袋子给他时,却看到他正蹲在地上,双手捧着他父亲的呕吐物。看到我来,还歉意地说:“对不起,吐到地板上一些了,我一会就擦干净。”他面色憔悴,眼圈上有两个大大的熊猫眼,看样子很久没睡好了。当主管医生来看病人时,他毕恭毕敬地站在床旁,医生问什么就答什么。病人半年来一直反复呕吐,怀疑肠梗阻,但是去了不少医院,做了很多检查,却没有查出什么问题,吃了很多药,做了很多治疗,效果不大。这次辗转来到我们医院。一开始我以为他是独生子,因为除了他基本没有见到其他子女。后来从医生那里知道,他还有三个哥哥,家里都挺富有的,可是却不愿意管父亲,全推给他了。好在,医药费还是肯出的。“唉,生的多有什么用呢,孝顺的一个顶一百个,不孝顺的一百个儿子又有什么用。”医生摇摇头,叹口气。说实话,很少见一个大男人能照顾一个人照顾得那么细致,洗头、擦身、更衣,他样样做了,而且做得比我们一些同事还好。因为老人家经常呕吐到身上、床上,所以他经常需要给他擦身,更换衣服。那味道连同病房的人都受不了,纷纷要求换病房,他却毫无怨言,只是在我们给他递衣服时不住地说,麻烦你们了。住院第三天,我给老人家输上液体准备离去,他尾随我,出了病房,说,护士小姐,麻烦你们以后清单不要发给我爸了,直接给我吧,不然他看到上面的价钱就不肯住院了。我点了点头,他连声向我道谢。一日,他找到我说,护士小姐,你这里还有没有气垫床?我爸说睡得有点腰疼。由于老人家一侧身就呕,只能尽量平卧或者半坐卧位,不要说他,就是我们正常人这么一直保持这个姿势也难受。只是最近压疮病人多,气垫床都用完了。我说,那我给你找个水垫吧。他开心地说,好好好,麻烦你了。我找来水垫,准备给他铺上。一般我们都会要求病人侧卧一边,我们好铺水垫,可是病人一侧身就恶心。忽然,他一把将老人家抱了起来,说,来,你铺吧。他个头不高,人也瘦,估摸着也就一百一左右。老人家虽瘦,也有八九十斤,他抱着多少有些吃力,脖子上的青筋也看得到了。但他只是低着头温和对老人家说,爸,坚持一下,一会就好了。不知为什么,看着他抱着老父亲,忽然想起小时候父母抱着我们的样子。我眼眶有些发热,赶紧把水垫给他们铺上,又找来一个翻身枕侧垫在老人家腰背下,让他骶尾部不至于一直受压。偶尔闲聊时,我夸他,你真孝顺啊,照顾人很辛苦的。他不好意思地笑笑,没什么,以前我爸一个人养我们几个人时更辛苦。“你那几个哥哥……”我迟疑了一下,还是忍不住说道。“他们工作忙嘛,谁照顾不是一样。”他还是一如既往憨厚地笑道。看着他的笑容,我想起今天上午一对大打出手的兄弟,理由就是为了谁出医药费的问题。两兄弟谁也不愿意承担医药费,更不愿意来院照顾老人。在医院久了,也常常让我们这些白衣天使感叹,久病床前无孝子。可是当这些人的故事一点一滴展现在我们面前时,犹如乱世中的一抹春色,让我们惊喜与感动。为了这些人的孝心,我们唯愿努力,再努力一把,只愿能让他们能过得好一点,再好一点。
临床表明,慢性前列腺炎由于对发病的主因缺乏全面正确的熟悉,使诊断防备一直处于被动状态,科学家经过长期的研究调查,发现了慢性前列腺炎的五大诱因。诱因之一:前列腺充血各种不同原因引起的充血特别是被动充血,是前列腺炎的重要致病因素。患者发病往往不是由于细菌感染或微生物入侵所造成,但却会形成炎症反应并诱发前列腺炎,生活中引起充血的情形很常见。诱因之二:病原微生物感染各种微生物如细菌、原虫、真菌、病毒等都可成为致前列腺炎的感染源,其中又以细菌为最常见,如淋球菌、非淋球菌等。细菌的侵入途径主要有三种。一是血行感染,临床上发现,细菌性前列腺炎90%以上是由于微生物感染所致。二是淋巴感染,比如下尿路感染和结肠、直肠的炎症可通过淋巴管道而感染前列腺,产生炎症。三是直接蔓延,男性排尿时,尿液要经过前列腺,尿中的细菌可直接进入前列腺,从而导致前列腺感染。诱因之三:尿液刺激医学上称尿液刺激为化学因素。据医生介绍,尿液中含有多种酸碱性化学物质,当病人局部神经内分泌失调,引起后尿道压力过高、前列腺管开口处损伤时,就会造成尿酸等刺激性化学物质返流进入前列腺内,诱发慢性前列腺炎。诱因之四:焦虑、抑郁、恐惧专家发现,50%的慢性非细菌性前列腺炎病人有焦虑、抑郁、恐惧、悲观等过度紧张的症状。而伴有疼痛及神经衰弱的前列腺病人常常过于夸大躯体的不适和疼痛,自觉症状往往大于实际病情,这种情况被称为“紧张型前列腺炎”。而心理因素又与年龄的大小有关,年轻患者精神负担明显重于年龄大的患者,这种情况往往直接影响到药物治疗的效果。诱因之五:免疫性因素、过敏研究表明,慢性前列腺炎与自身免疫因素有一定关系。有专家曾在一些关节炎病人的身上发现“抗前列腺抗体”的存在。这类病人往往是因先天或后天免疫缺陷而产生抗前列腺抗体,从而导致前列腺组织损伤。如果患者经过检查没有发现细菌、病毒、支原体感染的证据,可考虑免疫性因素的存在。临床上发现,对某种病毒的过敏反应也可导致炎症。特别是某些肌体抵抗力低下的患者,对病毒的敏感性较高,易诱发慢性前列腺炎。
怀孕与糖尿病的 9 个常见问题糖尿病会从备孕时、怀孕时以及分娩后对孕妈和宝宝产生一些影响,但只要在专业医生的指导下控制饮食、增加运动,必要时加用药物,严格控制血糖,就可以把这种影响降到最小备孕时1. 糖尿病女性能怀孕吗?可以的。备孕的时候应确定糖尿病的严重程度,如果比较严重,那暂时不宜怀孕。孕前需要在内分泌科医师的协助下严格控制血糖,确保孕前、孕期及分娩期血糖水平正常。合并症轻微,血糖控制良好,可以在积极治疗、密切监护的条件下继续妊娠。2. 我妈妈是糖尿病患者,我也准备怀孕了,要注意些什么?有糖尿病家族史的孕妇确实更容易患妊娠期糖尿病。普通情况下是规定在孕 24~28 周做葡萄糖耐量试验(OGTT)。但是对于存在高危因素的准妈妈们,建议在首次产检时直接行 OGTT 明确诊断。此外,还要格外关注自己有没有多饮、多食、多尿、体重减轻或者增长速度特别慢的「三多一少」情况。如果家里有条件进行血糖监测是最好不过,一旦发现血糖偏高尽早跟您的主诊医师联系。平时的饮食还是要坚持健康饮食、营养均衡,保持规律运动。孕期3. 我怀孕一个月时查出糖尿病,该怎么办?整个孕期都打胰岛素,好控制吗?要看您查出来的妊娠糖尿病的具体病情,有的妈妈控制一下饮食、增加些运动就能控制了;有的要加用胰岛素。您的医生会根据检查结果给您安排相应治疗,最重要的是要配合治疗。4. 医生叫我打胰岛素,会对宝宝有什么副作用么?您不必担心,胰岛素是大分子蛋白,不会通过胎盘影响胎儿。目前我国对于口服降糖药(如二甲双胍)的安全性等方面还缺乏相关研究,所以在没有安全性评估的前提下不建议使用。5. 妊娠糖尿病,医生叫我住院调理,有必要吗?建议听医生的建议,先通过住院期间的密切观察和饮食治疗,平稳地将血糖降到合理范围,再回家继续控制饮食、规律运动、监测血糖。6. 我有妊娠期糖尿病,现在孕期 35 周了,请问是不是一点糖都不能进?该怎么合理安排饮食?不是一点都不能吃,适量最重要。对于所有糖尿病患者来说,糖都不是禁忌,吃任何东西的关键都是量。您已经到怀孕的晚期,孕 25~40 周建议的是将体重增长控制在平均每周约 0.4 千克,如果短期内体重增长过快,要注意控制饮食和适当运动。7. 糖尿病孕妇能顺产吗?妊娠合并糖尿病不是剖宫产的指征,如果没有并发症或血糖控制不佳的情况,可以选择自然分娩。分娩后8. 我怀孕时血糖一直正常,宝宝生出来的时候超过 4 公斤并且大出血,医生当时测我的血糖非常高。产后去测糖耐,空腹正常,两小时后的血糖值高于标准,请问我是不是所谓的糖尿病预备军?我该如何做才能避免变成糖尿病?这种情况需要继续监测血糖,如果仍然高于正常值可能就要去内分泌科就诊了。平时注意控制饮食、适当运动,积极治疗其他代谢疾病,比如高血压、高血脂。9. 我怀孕 7 个月查出来糖尿病,生完宝宝是不是就没有糖尿病了?大多数患者产后可以恢复正常,但将来患 2 型糖尿病的机会可能比其他人高。主要还是监测血糖,如果能够继续通过健康饮食和运动把血糖控制在规定的范围里,不需要打胰岛素,不需要吃药。如果血糖仍然超标,那就要按照 2 型糖尿病开始正规治疗。
1.「阳痿」是怎么回事?「阳痿」通常含贬义的意味,国际上已使用「勃起功能障碍」(erectile dysfunction,ED)一词来代替「阳痿」。勃起功能障碍是指阴茎勃起硬度不足以插入阴道,或勃起维持时间不足以圆满地完成性交。一般来说,这种现象持续 3 个月,则可诊断为勃起功能障碍,此时应寻求正规医院泌尿外科或男科医生的帮助,不要相信补肾壮阳偏方或小广告。而偶尔一次的阴茎勃起硬度不足或勃起维持时间不足,并不是真的勃起功能障碍,这种情况可能和工作生活压力、心理因素有关。当出现偶尔一次的勃起不满意时,不用太担心,思想负担太重反而更易引起性生活不和谐。2. 为什么会出现勃起功能障碍?导致勃起功能障碍的常见原因有三种:(1)心理因素:工作生活压力大、精神疾病等。(2)器质性疾病:阴茎的勃起受阴茎血管、神经及全身内分泌情况的影响,当这些方面出现异常时,就可能出现勃起功能障碍。其中包括先天性阴茎发育异常、阴茎血管神经病变等。此外,糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病也可能导致勃起功能障碍。(3)药物副作用:比如抗抑郁药(如氯丙嗪、丙咪嗪)、部分降压药、雌激素药物、治疗溃疡的药物(如西咪替丁)。这些药物不一定会引起勃起功能障碍,若服用这些药物后出现勃起功能障碍,应咨询主治医生,确定是否需要调整药物,切忌自行停药、换药。3. 糖尿病男性更容易出现勃起功能障碍吗?是的。有研究表明,医生诊断明确的勃起功能障碍患者中,有 40% 患有糖尿病。同时,糖尿病男性发生勃起功能障碍的年龄比不患糖尿病的人平均早 10 年。糖尿病不仅仅是血糖高,同时常伴有身体内分泌改变以及身体器官(如男性阴茎)的血管、神经病变,这三方面的病变都可以影响阴茎勃起,导致勃起功能障碍。4. 勃起功能障碍该吃什么药?首先,需要明确「偶尔一次的阴茎勃起硬度不足或勃起维持时间不足」并不是「勃起功能障碍」,此时不要太担心,思想负担太重反而更易引起性生活不和谐。如果长时间、多次出现勃起硬度或勃起维持时间不足时,应到正规医院咨询泌尿外科或男科医生。切勿自行购买壮阳保健品或药物。如果确诊是勃起功能障碍后,医生会根据具体情况,决定是否需要服用西地那非。5. 勃起功能障碍的常用治疗方法有哪些?勃起功能障碍主要有以下几种常用的治疗方法:口服西地那非、阴茎海绵体药物注射治疗、真空负压装置(通过机械负压诱发勃起)、阴茎勃起装置植入手术(通过手术植入阴茎假体)等。6. 服用西地那非时有什么需要注意?西地那非通常在性生活前一小时服用,且服用后需要有足够的性刺激才能起效。西地那非和硝酸酯类药物(如硝酸异山梨酯片)同时服用时,会引起血压明显降低,增加患严重心血管病的可能性,所以正在服用硝酸酯类药物的人禁用西地那非。同时,性生活本身会加重心脏负担,患有严重心血管疾病的患者也禁用西地那非。具体是否能服用需咨询心内科医生。7. 什么是阴茎海绵体药物注射治疗?阴茎海绵体药物注射治疗必须在医生指导下进行。医生利用胰岛素注射器在阴茎外上侧注射血管活性药物(罂粟碱、酚妥拉明及前列素),从而到达治疗的目的。血管活性药物的剂量因病情而定。阴茎海绵体药物注射治疗属于侵袭性疗法,可引起疼痛、异常勃起或海绵体纤维化等副作用,目前并不作为勃起功能障碍的首选治疗方法。8. 真空负压装置是如何治疗勃起功能障碍的?该装置通过机械性负压提高阴茎海绵体静脉流出阻力而诱发阴茎勃起,但其缺点较多,主要为皮下淤血、紫斑,阴茎温度降低、射精障碍以及操作麻烦等,目前少用。该方法作为一次性治疗勃起功能障碍的方法,对于轻中度勃起功能障碍患者有效,但对部分重度患者疗效欠佳。9. 什么是阴茎勃起装置植入手术?人工勃起装置是利用现代科技,根据阴茎海绵体结构使用不被人体排斥的硅橡胶圆柱体,通过手术安放到阴茎海绵体内,帮助阴茎勃起。目前有单件套、两件套和三件套三种类型。此治疗方法通常在药物治疗、阴茎海绵体药物注射治疗、真空负压装置治疗无效时,才考虑使用。
为什么我们要「打败糖尿病」?每年的 4 月 7 日是世界卫生日(World Health Day),这一日子旨在引起世界对卫生、健康工作的关注。今年的主题是「打败糖尿病」,为什么今年的主题会和糖尿病有关呢?世卫组织发布的第一份《全球糖尿病报告》显示,如今在世界各个地区,糖尿病的患病人数都在不断增加,流行程度也不断加剧。世卫组织呼吁采取全球行动,遏制糖尿病患者的增加并改善对其的护理。4.22 亿患病2014 年,全球有 4.22 亿人(或人口的 8.5%)患有糖尿病,并主要在发展中国家。相形之下,1980 年仅为 1.08 亿人(4.7%)。导致糖尿病患者激增的因素包括超重和肥胖症等。2014 年,18 岁以上成年人中每 3 人即有 1 人以上超重,每 10 人即有 1 人以上肥胖。150 万死亡2012 年,糖尿病导致了 150 万例死亡。因为血糖超出理想值,增加了心血管疾病和其他疾病的风险,糖尿病还间接造成了 220 万例死亡。另外,糖尿病的并发症可导致心脏病发作、中风、失明、肾功能衰竭和下肢截肢,糖尿病患者的下肢截肢率为正常人的 10 到 20 倍。那中国的糖尿病情况如何呢?世卫组织发布的《2016 年糖尿病国家概况》的中国部分显示情况同样不容乐观。1.29 亿患病报告显示,中国的糖尿病患者已达 1.29 亿,占全国总人口的 9.4%,其中男性流行率为 10.5%,高于女性的 8.3%。同时,男性糖尿病增长率也高于女性。22.47 万死亡中国糖尿病的死亡人数达 22.47 万,占所有疾病死亡人数的 2%。此外,高血糖还导致了 73.72 万人死亡。超重、缺乏身体锻炼是主要风险因素超重和缺乏身体锻炼作为糖尿病的风险因素,流行率分别为35.4%、23.8%。糖尿病主要有三种形式:I 型、II 型和妊娠期糖尿病。其中,II 型糖尿病在中国、乃至全球的糖尿病患者中都占绝大多数。
口服芦荟能降低2型糖尿病患者空腹血糖?根据最近一项荟萃分析,口服芦荟或许能降低糖尿病前期或2型糖尿病成年患者的空腹血糖和HbA1c水平,且对于空腹血糖至少为200 mg/dL的患者,获益增加。(J Altern Complement Med 2016 May 6)来自加利福尼亚的研究人员William R. Dick和同事对9项评估口服芦荟对糖尿病前期及2型糖尿病成年患者空腹血糖影响的研究数据进行了分析。9项研究均对空腹血糖数据进行了记录(n = 283);5项研究对HbA1c数据进行了记录(n = 89)。3项研究中,应用了芦荟汁;1项研究应用了芦荟凝胶;4项研究应用了芦荟凝胶胶囊;1项研究应用芦荟乳胶树脂。研究人员对基线开始参与者的空腹血糖和HbA1c变化进行了分析。研究人员发现,口服芦荟的参与者平均空腹血糖水平下降46.6 mg/dL(95% CI,–66.54 to–26.74);HbA1c平均下降1.05%(95% CI,–1.78 to –0.33)。Egger统计模型显示空腹血糖(P=0.01)存在发表偏倚而HbA1c不存在(P=0.602)。四项试验数据来自空腹血糖水平至少为200 mg/dL的人群,这表明建议空腹血糖至少为200 mg/dL的人群口服芦荟可能获益更多,这些人群空腹血糖平均下降109.9 mg/dL (95% CI,–142.1 to –77.7)。研究人员指出本次分析存在一定局限性,包括芦荟配方、使用剂量、使用时间(4-14周不等)及所有试验样本较小。研究人员写到:“本次荟萃分析结果支持口服芦荟可显著降低糖尿病前期及糖尿病患者的空腹血糖(46.6 mg/dL)和HbA1c水平(1.05%)的结论。但是,考虑到相关研究数据缺乏,仍需要进一步的研究证实。”